martedì 17 giugno 2014

Psychiatry: time for change – 3

di Alberto Carrara, LC
Coordinatore del Gruppo di Neurobioetica (GdN) e
Fellow della Cattedra UNESCO in Bioetica e Diritti Umani

Ieri abbiamo pubblicato il comunicato stampa d’apertura del 7th Annual Meeting – Pisa Days of Psychiatry and Clinical Psychopharmacology intitolato: Psychiatry: time for change che si sta svolgendo presso l’Hotel Galilei a Pisa e che si concluderà nella serata di mercoledì 18 giugno e mi vedrà partecipare domani alle 18:00 con una relazione sul tema della “Neuroetica in Psichiatria”.

Al ricevere il programma definitivo dagli organizzatori, tra cui ringrazio in modo particolare la dottoressa Donatella Marazziti, conosciuta lo scorso novembre a LaHabana (Cuba) in occasione del congresso internazionale NEUPSYCO 2013, dicevo, ricevendo il programma mi sono soffermato sul testo di una paginetta che la professoressa Liliana Dell’Osso, Professore Ordinario di Psichiatria dell’Università di Pisa e Direttore dell’Unità Operativa di Psichiatria dell’AOUP, ha voluto inserire quale introduzione e “cornice” dell’evento.

Innanzittutto, il titolo scelto di queste “giornate pisane di psichiatria e psicofarmacologia clinica”, Psychiatry: time for change, mi piace particolarmente. La nozione di “cambiamento” presuppone, da una parte, una “radice”, un’identità (infatti, chi è in grado di cambiare è colui che sa chi è; questo vale anche per discipline classiche come la psichiatria), una realtà fondante e fondamentale da cui si parte. Questa “radice” è anche la garanzia dell’origine della propria disciplina, della sua storia, della sua evoluzione, del suo progresso.

Dall’altra, il concetto di “cambiamento”, porta con sé tutta la sfida e il coraggio di guardare in faccia il presente e lanciarsi verso nuovi orizzonti, verso la costruzione, o meglio, la costituzione, di un futuro migliore (cosa mai garantita).

Come molte altre discipline diciamo “tradizionali”, anche la Psichiatria si trova oggi davanti al “bivio della neuro-rivoluzione”. Non è la sola, ma si trova in buona compagnia: neurologia, neurochirurgia, tanto per citare alcune altre specialità della medicina connesse, ma anche, il diritto, l’economia, la filosofia e la stessa teologia (si declinano ormai tutte con il prefisso “neuro”) sono coinvolte nel “nuovo secolo del cervello” come titola la copertina di LeScienze dello scorso maggio.

Come tutte queste discipline, anche la Psichiatria negli ultimi decenni ha cambiato. E giustamente – come afferma la Dell’Osso – “l’implemento notevole della ricerca neuroscientifica nelle ultime decadi ha corroborato l’idea che la “mente” e il “cervello” corrispondano a grandi linee e che i sintomi psichiatrici si debbano anche a disturbi a livello cerebrale. La ricerca neuroscientifica ha aperto nuovi orizzonti verso interventi psichiatrici sempre più mirati grazie allo sviluppo di strumenti preziosi, come i farmaci psicotropi che, lungi dall’essere specifici, ma risultano almeno non come i “grandi proiettili” dell’inizi dell’era della psicofarmacologia”.

L’ordinario di Psichiatria di Pisa enumera successivamente, dopo il contesto in cui ci troviamo, una serie di successi degli ultimi decenni: “Oggi possiamo affermare che sappiamo molto di più circa la fisiopatologia dei disturbi mentali, siamo in grado di controllare i disturbi psichiatrici e la maggior parte dei loro sintomi e, in un numero crescente di casi, possiamo anche ristabilire il normale equilibrio. Parallelamente, la pratica psicologica è diventata sempre più “scientificamente-orientato” grazie ad alcune tecniche che dimostrano un’affidabile efficacia, al punto che la combinazione congiunta tanto di farmaci, come del trattamento psicologico, può essere determinante in alcuni pazienti. Un contributo rilevante derivata anche dagli strumenti diagnostici, che sono diventati più appropriato, più ampiamente disponibili e che costituiscono una sorta di linguaggio comune che subisce un continuo perfezionamento sulla base della risposta di ritorno a livello del letto del paziente e dal sostegno sempre crescente delle scoperte a livello biologico”.

Insieme alla realtà degli sviluppi neuroscientifici applicati alla clinica psichiatrica, emerge l’irriducibilità di ciò che si considera “mentale” al suo sostrato necessario, ma non sufficiente, il “cerebrale”: “Se è vero che la mente è radicata nel cervello e che la comprensione del cervello in termini molecolari promuoverà grandi progressi, è plausibile anche che la mente sia qualcosa di più complesso, che sfugga anche i nostri tentativi odierni di definirla e delimitarla”, così chiarisce la Dell’Osso.

La “parola chiave” è “integrazione”: “È ragionevole pensare che, per quanto abbiamo sezionato tutti i disturbi psichiatrici, suddividendoli in sintomi distinti o gruppi di sintomi, e per quanto abbiamo potuto capire delle loro basi molecolari e/o neurologiche, la via della progressiva dissezione di fenomeni complessi, quali sono i sintomi psichiatrici, non ci porterà a raggiungere il punto cruciale della Psichiatria. Infatti, a questo punto, abbiamo bisogno di incorporare tutti i dati derivanti dalla ricerca neuroscientifica (che non possono essere trascurati oggigiorno, persino dagli psicoanalisti più tradizionalmente orientati), in modelli più esaustivi e completi, che includano le sfide che derivano dall’ambiente. Se questo è vero per quasi tutte le discipline della medicina, non ci può essere dubbio che soprattutto la psichiatria sia una disciplina legata (e allo stesso tempo è il riflesso delle) alle tensioni, alle richieste, alle esigenze, ai problemi e alle paure sociali, al punto che l’individuo può essere considerato come il risultato di una costante interazione tra cervello e ambiente. Per questo motivo, il trattamento ottimale dei disturbi mentali non può essere limitato solo al ripristino di un equilibrio cerebrale squilibrato, ma devono essere considerate anche le sue componenti sociali e, di conseguenza, gli effetti che un singolo individuo può avere sulla società. È quindi importante per la psichiatria essere sufficientemente flessibile per tener conto delle continue pressioni provenienti da un mondo in rapida evoluzione, che possono influenzare il funzionamento dell’individuo al punto da indurre disturbi mentali o, per lo meno, agire come fattori scatenanti nei membri più vulnerabili della società”.


La sfida contemporanea è quella antica quanto l’essere umano: quella del costante ripensamento e della continua attualizzazione della visione che abbiamo di noi stessi quali uomini; è la risposta che ogni nuova generazione deve dare al “problema antropologico”.

Dobbiamo quindi cercare altri modi di pensare il cervello, il suo funzionamento e i suoi disturbi, partendo da nuove prospettive, e dobbiamo avere il coraggio di proporre nuove ipotesi che vadano oltre gli attuali paradigmi accettati. I progressi scientifici, infatti, si verificano non soltanto in modo lineare, seguendo i metodi tradizionali, ma anche attraverso punti di rottura. Gli attuali paradigmi neuroscientifici hanno dimostrato tutte le loro debolezze quando vengono portati sul versante terapeutico e questo ci deve obbligare ad essere più audaci, a formulare nuove ipotesi, nella consapevolezza che è tempo per la psichiatria di cambiare nuovamente e di essere rimodellata considerando tutti i diversi approcci. Si può facilmente prevedere che ci sarà una crescente domanda di interventi psichiatrici in futuro, interventi che dovrebbero essere più mirati, più fondati scientificamente, sempre più etici e dovrebbe probabilmente tenere in considerazione i diversi contesti culturali. Ciò implica una maggiore flessibilità di tutti gli operatori psichiatrici e i loro interventi; essi devono essere pronti ad accettare, affrontare e possibilmente risolvere gli stimoli e le sfide provenienti da un mondo che cambia. “Integrazione” e “flessibilità” dovrebbero essere le caratteristiche principali della futura Psichiatria. La psichiatria è cambiata, ma ha bisogno di cambiare ancora” – conclude la Dell’Osso.

Ecco il testo originale. La traduzione all’italiano è mia.

Psychiatry: time for change

Psychiatry has changed. The remarkable increase in neuroscientific research in recent decades has corroborated the notion that “mind” and “brain” largely correspond and that psychiatric symptoms also result from brain disturbances. Neuroscientific research has opened new horizons to more focused psychiatric interventions thanks to the development of precious instruments, such as psychotropic drugs that, though far from being specific, are at least not the "big bullets" they used to be at the beginning of the psychopharmacological era. Today we can affirm that we know much about the pathophysiology of mental disorders, we can control most psychiatric disorders and symptoms and, in an increasing number of cases, we can even restore normal equilibrium. In parallel, psychological practice has become more scientifically-oriented with some techniques showing reliable effectiveness, to the point that the combination of both drugs and focused psychological treatment can be decisive in some patients.

A relevant contribution has also derived from diagnostic instruments, which have become more appropriate, more widely applied, and which constitute a sort of common language that undergoes continuous refining on the basis of bedside feedback and the ever-growing support of biological findings.

Although it is true that the mind is rooted in the brain and that the understanding of the brain in molecular terms will promote great advancements, it is also plausible that the mind is something more complex, escaping even our current attempts to define or delimit it. It is reasonable to think that, for all we have dissected all psychiatric disorders, breaking them down into distinct symptoms or symptom clusters, and for all we have understood all their molecular and/or neurological bases, the way of progressive dissecting of complex phenomena, such as psychiatric symptoms, will not lead us to reach the crucial point of Psychiatry. Indeed, at this point, we need to incorporate all data deriving from neuroscientific research (which cannot be neglected nowadays even by the most traditionally-oriented psychoanalysts), into more exhaustive and comprehensive models, including the challenges deriving from the environment. If this is true for almost all branches of Medicine, there can be little doubt that especially Psychiatry is a discipline which is linked to (and the same time is the reflection of) social urges, demands, problems and fears, to the point that the individual may be considered as the result of a constant interaction between brain and
environment. For this reason, the optimal treatment of mental disorders cannot be limited just to the restoration of a deranged brain equilibrium, but must consider also its social component and, consequently, the effects that a single individual may have upon society. It is therefore important for Psychiatry to be flexible enough to take into account the constant pressures from a rapidly changing world, which can affect the functioning of the individual to the point of inducing mental disorders or, at the very least, act as triggering factors in the more vulnerable members of society.


We must therefore look for other ways of thinking about the brain, its functioning and disturbances, starting from new perspectives, and have the courage to suggest new hypotheses that go beyond the current accepted paradigms. Scientific advancements, in fact, occur not only in a linear fashion, following the traditional ways, but also through breaking points. The current neuroscientific paradigms have shown all their weaknesses when transferred to the therapeutic side and this should compel us to be, more daring, to formulate new hypotheses, in the awareness that it is time for psychiatry to change again and be reshaped by considering all different approaches. It can be easily predicted that there will be increasing demand for psychiatric interventions in the future, that should be more oriented, scientifically based and increasingly ethical, and which should probably allow for different cultural contexts. This implies greater flexibility of all psychiatric operatives and operations that must be ready to accept, approach, and possible resolve, the inputs and challenges coming from a changing world. “Integration” and “flexibility” should be the main features of future Psychiatry. Psychiatry has changed, but needs to change again.

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